Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Лечение закрытой черепно-мозговой травмы». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Примерно в 10% вследствие ЛЧМТ отмечаются внутричерепные кровоизлияния, 1-2% из них требуют нейрохирургического вмешательства (Ibanez J., 2004; P. E. Vosa, 2012). В течение пятилетнего периода наблюдения за 23199 пациентами, перенесшими легкую ЧМТ, отмечено, что у 8,2% из них, развился инсульт (Chen Y.H., 2011). Показано, что ЧМТ независимо ассоциирована с повышением риском развития инсульта в 10.21 (95% CI, 8.71-11.96), 4.61 (95% CI, 4.16-5.11) и 2.32 (95% CI, 2.17-2.47) в течение 3-х месяцев, 1-го года и 5-тилетнего периода.
Эксперименты на животных, в том числе субприматах и приматах, показали, что сотрясение мозга обусловлено преимущественно инерционной травмой при определённых параметрах углового и трансляционного ускорения (Genarelli T.A., 1971, 1973). Но оно может возникать и при ударном ускорении (Povlishock J.T., 1996). Таким образом, ускорение, передаваемое мозге в момент травмы, является важнейшим компонентом патогенеза его сотрясения как при опосредованном (инерциальная травма), там и при прямом (ударная травма) воздействии механической энергии на голову (Denny-Brown D. et al, 1941; Povlishock J.T., 1996). При световой микроскопии выявляются изменения на субклеточном уровне в виде перинуклеарного тигролиза, обводнения, эксцентричного положения ядер нейронов, элементов хроматолиза, набухания нейрофибрилл. Электронная микроскопия обнаруживает повреждения клеточных мембран, митохондрий и других органелл (Касумова С.Ю., 1998; Лихтерман Л.Б., Потапов А.А., 1998). Считается, что в основе клинического проявления СГМ лежит асинапсия, преимущественно функциональная. Экспериментально подтверждено, что при сотрясении мозга наблюдаются повреждение синаптического аппарата и перераспределение тканевой жидкости; к ним могут присоединяться нарушения ультраструктуры осевых цилиндров нейронов, аксонов. Ранее считалось, что макроскопическое повреждение мозга при сотрясении отсутствует (Denny-Brown D. et al, 1941; Povlishock J.T., 1996).
S06 Внутричерепная травма
- Причины
- Классификация
- Сотрясение головного мозга
- Симптомы
- Диагноз
- Лечение
- Ушиб головного мозга
- Симптомы
- Диагноз
- Диффузное аксональное повреждение головного мозга
- Симптомы
- Диагноз
- Сдавление головного мозга
- Симптомы
- Диагноз
- Диагностика
- Лечение черепно-мозговой травмы
- Консервативная терапия
- Хирургическое лечение
- Прогноз
- Цены на лечение
Сотрясение головного мозга — преимущественно обратимая клиническая форма черепно-мозговой травмы. Поэтому более чем в 90% случаев сотрясения головного мозга исходом заболевания становится выздоровление пострадавшего с полным восстановлением трудоспособности. У части пациентов по прошествии острого периода сотрясения головного мозга отмечают те или иные проявления посткоммоционного синдрома: нарушения когнитивных функций, настроения, физического благополучия и поведения. Через 5-12 месяцев после черепно-мозговой травмы эти симптомы исчезают или существенно сглаживаются.
Прогностическую оценку при тяжелой черепно-мозговой травме проводят при помощи шкалы исходов Глазго. Уменьшение общего кол-ва баллов по шкале Глазго повышает вероятность неблагоприятного исхода заболевания. Анализируя прогностическую значимость возрастного фактора, можно сделать вывод о его существенном влиянии как на инвалидизацию, так и на летальность. Сочетание гипоксии и артериальной гипертензии является неблагоприятным фактором прогноза.
Выделяют базовую (профилактическую) и экстренную терапию внутричерепной гипертензии.
3.8.1. Базовая (профилактическая) терапия направлена на профилактику и устранение факторов, которые могут ухудшить или ускорить развитие внутричерепной гипертензии. К специфическим факторам, которые могут привести к повышению внутричерепного давления, относят нарушение венозного оттока из полости черепа (неправильное положение головы больного, психомоторное возбуждение, повышение внутригрудного и внутрибрюшного давления), расстройства дыхания (обструкция дыхательных путей, гипоксия, гиперкапния), психомоторное возбуждение больного, гипертермию, артериальную гипо- и гипертензию, судорожный синдром [1, 6-10, 14, 23, 24]. Для обеспечения наилучшего венозного оттока из полости черепа у пострадавших с тяжелой ЧМТ головной конец кровати поднимают на 30-40°, а голову укладывают в срединном положении. Для снижения внутрибрюшного давления используют препараты, активирующие перистальтику кишечника и нормализующие гастроинтестинальную функцию, устанавливают желудочный и/или кишечный зонд для эвакуации содержимого желудка и кишечника. Для купирования психомоторного возбуждения предпочтение отдают короткодействующим препаратам, так как их использование позволяет при необходимости оценивать неврологический статус больного. Для коррекции гипертермии используют различные антипиретические препараты и/или методы физического охлаждения.
ЧМТ является основной причиной развития эпилепсии среди пациентов среднего возраста. К посттравматическим судорогам относят однократные или повторные судороги, впервые развившиеся после ЧМТ. Различают судороги острейшего периода (в первые 12 ч), раннюю (первые 7 сут) и позднюю (более 1 нед) посттравматическую эпилепсию. При этом, особенно в остром периоде травмы, должны быть исключены другие потенциальные причины развития судорожного синдрома, такие как электролитные нарушения, алкогольная интоксикация, наличие эпилепсии в анамнезе и др. Диагноз эпилепсии может быть установлен на основании клинической картины приступа (согласно описанию очевидцев или видео приступа), подтвержденной данными рутинной ЭЭГ, видео-ЭЭГ мониторинга в течение 24-72 ч, а также измерения уровня пролактина в плазме крови в первый час после приступа.
Эпилептический статус — генерализованный судорожный приступ длительностью более 5 мин или серия приступов, между которыми пациент не приходит в сознание. Эпи-статус требует немедленного купирования путем введения противоэпилептических препаратов. Купирование судорог следует начинать с препаратов для внутривенного введения. При отсутствии внутривенной формы препарата его вводят через желудочный зонд. При неэффективности монотерапии необходимо использовать комбинацию антиконвульсантов. Миорелаксанты не являются противосудорожными препаратами и купируют только мышечный компонент судорог и применяются временно в случае необходимости синхронизации больного с аппаратом ИВЛ.
Результатами исследований I класса доказано, что профилактическое использование фенитоина, карбамазепина, фенобарбитала или вальпроатов неэффективно для предупреждения поздней посттравматической эпилепсии (стандарт). В остром периоде ЧМТ рекомендуется назначать противосудорожные препараты (фенитоин и карбамазепин) у пострадавших с высоким риском развития ранних судорожных припадков. К факторам риска относятся наличие корковых контузионных очагов, вдавленных переломов черепа, внутричерепных гематом, проникающая ЧМТ, развитие судорожного припадка в первые 24 ч после травмы (опции). При постановке диагноза посттравматическая эпилепсия назначается противоэпилептическая терапия, отмена которой может быть произведена постепенно при условии отсутствия приступа на протяжении двух лет (опция).
Разновидности повреждений
Все черепно-мозговые травмы можно разделить на открытые (когда травмируется кожа, мышцы, сухожилия и апоневроз черепа, кости, твёрдая и мягкая оболочки мозга, сам мозг) и закрытые. То есть, появление крови вследствие удара – основание считать ЧМТ открытой.
Закрытая травма черепа делится на такие разновидности:
- Сотрясение головного мозга (СГМ). Возникает как результат удара по голове, это наиболее лёгкий вид травмы. СГМ сопровождается несколькими обязательными признаками: потерей сознания менее чем на 5 минут, амнезией, отсутствием очаговой неврологической симптоматики, преобладанием общих симптомов (головная боль, головокружение, тошнота, рвота, сонливость). Такие патологические явления со стороны нервной ткани возникают как следствие резкого повышения внутричерепного давления при травме.
- Ушиб головного мозга. Серьёзная травма, когда физическому воздействию подвергается само вещество мозга. Либо травмирующим предметом, либо мозг ударяется о внутреннюю стенку черепной коробки. Ушиб сопровождается некрозом того или иного объёма ткани головного мозга, кровоизлиянием. Симптоматика та же, что и при сотрясении, но более выраженная. Сочетается с очаговыми симптомами (нарушение чувствительности, движений в одной из областей тела или группе мышц).
- Сдавление вещества мозга. Развивается вследствие отёка нервной ткани или оболочек на фоне внутричерепной гематомы (кровоизлияния). При этом сначала видны признаки ушиба, затем наступает период улучшения (скрытого благополучия), а после, состояние пациента резко ухудшается, нарушается сознание, появляется тяжёлая неврологическая симптоматика.
Показания для госпитализации:
Госпитализация экстренная, факт травмы или наличие «анамнестической триады», наличие выраженной общемозговой и вегетативной симптоматики.
При сотрясении происходит нарушение межнейрональных связей. Патологическому воздействию при сотрясении поддается вся ткань мозга. Этому сопутствует потеря сознания без повреждения мозговых структур, через время диффузное нарушение функций ослабевает. Возникают некоторые признаки очаговых нарушений.
| Наименование | Стоимость |
|---|---|
| Прием врача невролога амбулаторный | 1000 р. |
| Прием врача невролога КМН амбулаторный | 1100 р. |
| Прием врача невролога ДМН амбулаторный | 1200 р. |
| Блокада грушевидной мышцы | 1 500 р. |
| Паравертебральная блокада | 1 500 р. |
| Блокада триггерных точек | 1 500 р. |
| Инфильтрационная блокада | 1 500 р. |
| Проведение комплекса вестибулярных тестов | 1 900 р. |
Сотрясение головного мозга
Сотрясение мозга считается достаточно легкой формой черепно-мозговой травмы с обратимыми последствиями.
Симптомы сотрясения головного мозга могут проявиться уже в первые сутки после повреждения головы.
Важно обратить внимание на следующие возможные признаки сотрясения мозга:
- головокружение и головная боль;
- тошнота, рвота (могут проявляться многократно);
- обморок (в зависимости от степени повреждения потеря сознания может быть кратковременной или длительной);
- бессонница;
- нарушение ориентации в пространстве и времени;
- шум в ушах;
- приливы крови к лицу;
- усиленное потоотделение.
У людей старшего возраста и детей сотрясение мозга возможно и без потери сознания, однако у пожилых пациентов может наблюдаться нарушение ориентации в пространстве и времени.
Организация и тактика консервативного лечения пострадавших с острой ЧМТ
Как правило, пострадавшим с острой ЧМТ следует обращаться в ближайший травматологический пункт или медицинское учреждение, где проводится первичное медицинское обследование и оказание неотложной медицинской помощи. Факт травмы, его тяжесть и состояние пострадавшего должны подтверждаться соответствующей медицинской документацией.
Лечение больных, независимо от тяжести ЧМТ, должно проводиться в стационарных условиях в нейрохирургическом, неврологическом или травматологическом отделениях.
Первичная врачебная помощь оказывается по неотложным показаниям. Их объём, интенсивность определяются тяжестью и видом ЧМТ, выраженностью общемозгового синдрома и возможностью предоставления квалифицированной и специализированной помощи. В первую очередь проводятся мероприятия по устранению нарушений проходимости дыхательных путей и сердечной деятельности. При судорожных припадках, психомоторном возбуждении вводится внутримышечно или внутривенно 2–4 мл раствора диазепама. При признаках сдавления головного мозга применяют мочегонные препараты, при угрозе отёка мозга сочетание — петлевых и осмодиуретиков; экстренная эвакуация в ближайшее нейрохирургическое отделение.
Для нормализации мозгового и системного кровообращения во все периоды травматической болезни используют вазоактивные препараты, при наличии субарахноидального кровоизлияния применяют гемостатические и антиферментные средства. Ведущее значение в лечении больных с ЧМТ отводится нейрометаболическим стимуляторам: пирацетам, который стимулирует метаболизм нервных клеток, улучшает кортико-субкортикальные связи и оказывает прямое активирующее влияние на интегративные функции мозга. Кроме этого широко используют нейропротективные препараты.
Для повышения энергетического потенциала мозга показано применение глютаминовой кислоты, этилметилгидроксипиридина сукцината, витаминов группы В и С. Для коррекции ликвородинамических нарушений у больных с ЧМТ широко используются дегидратационные средства. Для предупреждения и торможения развития спаечных процессов в оболочках головного мозга и лечения посттравматических лептоменингитов и хореоэпендиматитов используются так называемые «рассасывающие» средства.
Срок лечения определяется динамикой регресса патологической симптоматики, но предполагает строгий постельный режим в первые 7–10 дней с момента травмы. Длительность пребывания в стационаре при сотрясениях головного мозга должна быть не менее 10–14 суток, при ушибах лёгкой степени тяжести — 2–4 недели.
В основе разделения – другие параметры
Помимо деления травм головного мозга на открытые и закрытые, проникающие и непроникающие, их классифицируют и по другим признакам, например, различают ЧМТ по степеням тяжести:
- О легкой травме головного мозга говорят при сотрясении и ушибах ГМ;
- Среднюю степень повреждений диагностируют при таких ушибах головного мозга, которые с учетом всех нарушений уже нельзя отнести к легкой степени, а до тяжелой черепно-мозговой травмы они еще не дотягивают;
- К тяжелой степени относят выраженную контузию с диффузными аксональными повреждениями и сдавлением головного мозга, сопровождающимися глубокими неврологическими расстройствами и многочисленными нарушениями функционирования других жизненно важных систем.
Как определяют сотрясение мозга?
Так как вы не можете знать, привёл ли удар головы к сотрясению мозга или чему-то более серьёзному, всегда нужно обращаться к врачу. Доктор задаст несколько вопросов, проведёт ряд тестов и осмотр, а также оценит ваше состояние по различным шкалам, которые покажут вероятность развития осложнений. В некоторых случаях бывает необходимо провести компьютерную или магнитно-резонансную томографию, чтобы понять, нет ли серьёзных повреждений — при сотрясении мозга никаких изменений на снимках видно не будет.
В каких случаях рекомендуют выполнять томографию?
|
при подозрении на перелом черепа |
возраст старше 60 лет |
|
рвота более 2–3 раз |
потеря памяти затрагивает длительные эпизоды |
|
возникло нарушение памяти на произошедшие события (ретроградная амнезия) |
травма получена в результате дорожно-транспортного происшествия |
|
произошло падение минимум с метровой высоты или более, чем с 5 ступенек |
сильная головная боль |
|
человек находится в наркотическом или алкогольном опьянении |
имеются признаки травмы выше уровня ключицы |
Восстановление после сотрясения мозга
Сотрясение головного мозга возникает в результате травм и ушибов. При контакте головного мозга с черепом у человека происходит временное изменение химических свойств нейронов, а также разобщение передачи сигналов между синапсами, в результате чего развиваются нарушения, устранить которые помогает эффективная реабилитация после сотрясения мозга.
При сотрясении головного мозга у человека отмечаются следующие симптомы:
- спутанность сознания;
- тошнота и рвота;
- повышенная утомляемость, сонливость;
- головные боли, головокружение;
- повышение артериального давления;
- нарушение памяти;
- учащение дыхания;
- бледность кожи, которая быстро сменяется покраснением.
Для многих пациентов актуален вопрос, восстановление после сотрясения головного мозга сколько времени занимает при комплексном подходе. Перед началом реабилитационных мероприятий проводится обследование пациента.
В Юсуповской больнице имеется современное диагностическое оборудование, позволяющее выявить последствия сотрясения головного мозга и начать лечение и восстановление после сотрясения мозга. Высокая квалификация специалистов позволяет оценивать состояние пациента по специальным шкалам. При постановке диагноза в некоторых случаях проводится магнитно-резонансная или компьютерная томография.
Реабилитация после сотрясения мозга проводится для устранения последствий травмы, стабилизации состояния пациента, адаптации к физическим нагрузкам и улучшению работы вестибулярного аппарата. В центре реабилитации Юсуповской больницы с пациентами взаимодействуют опытные ЛФК инструкторы, нейропсихологи, физиотерапевты и другие специалисты.